１．基本料金【介護保険給付適用分】 （１）介護保険の給付が適用される基本料金は、下表のとおり(一日あ 　　たりの自己負担額)となります。介護保険法改正により変更または 　　改定される場合があります。 施設利用料 要介護度１ \680 要介護度２ \751 要介護度３ \821 要介護度４ \892 要介護度５ \962 （２）上記の施設利用料には、個別機能訓練加算(12円)と精神科医加算 　　(５円)、栄養管理体制加算(管理栄養士配置12円)、栄養ケアマネジ 　　メント加算(12円)が含まれます。その他、職員体制によって重度化 　　対応加算(10円)、看取り介護加算(状況により160円および80円)利 　　用者の個別状況によって、経口移行加算(28円)、経口維持加算(状 　　況により28円および５円)、療養食加算(23円)、在宅復帰支援機能 　　加算(10円)、在宅･入所相互利用加算(30円)が介護保険給付の適用 　　となります。 （３）入園後または１ヶ月以上の入院期間を経て帰園(再入園)後の30日 　　間は、上記の施設利用料に１日あたり30円加算されます。 （４）入園期間中に、入院または外泊した場合の取り扱いについては、 　　介護保険給付の扱いに応じた料金となりますのでご了承ください。 （５）出前食や駄菓子類等の個人的な嗜好により特別に希望するものに 　　関しましては介護保険給付の対象ではありません。実費負担となり 　　ます。 （６）オムツを除く介護用品類において、ご本人の状態に応じた介護支 　　援とは関係ないと明らかに判断できるもの、あるいは自己所有を希 　　望する場合は実費負担となります。別途ご相談ください。 ２．その他の料金【介護保険給付対象外】 （１）居住費(滞在費)・食費 居住費(滞在費) \320 食費 \1,380 （２）管理･代行費(＊料金は経済的情勢により改定する場合がありま 　　す。) 料金名 金額 預かり金管理料 日額；150円 個別タオル使用料 日額；40円 施設外個別付添い同行費 （ｼｮｯﾋﾟﾝｸﾞ外出､企画外出等） 一回；1,000円 個別随行 (個別の買物目的の同行費･伴う代行支援費を含む) 日帰り �@半日；5,000円+交通費の実費分 �A一日；10,000円+交通費の実費分 *(施設車両利用の場合は交通費相当分として10kmごとに1,000円) 宿泊 20,000円（一泊２日)+交通費+宿泊代を含む要した費用の実費分 入院中における援助代行 一回；2,000円 私物保管料 月額；1,000円(衣装ケース３箱まで) 所持品等の処分料 みかん箱の大きさ１箱につき　200円 文書料 ・証明類；１通につき　200円 ・複写物；１枚につき　20円 個人情報開示手数料 ・手数料；100円 ・複写１枚につき　20円 行政手続き事務処理代行料 １件につき　100円 クラブ活動材料費（参加者のみ） 華道クラブ…月額；1,000円 書道クラブ…月額；150円 絵画クラブ…一回；75円 テレビ貸出し料（個人購入原則､希望者のみ） 月額：500円（一ヶ月未満無料) その他個別にかかる費用 必要に応じて実費 　その他、ご質問等ございましたら当園相談室までお気軽にお電話ください。また、施設見学もお受けいたしますので、あらかじめお電話でご一報ください。 　　　　　　　　　　特別養護老人ホーム　清快園　相談室　（042-597-7211(直)) 　　　 総合目次へ 利用、入居案内へ ステップへ FAX申込書へ 〒190-0182　東京都西多摩郡日の出町平井3062番地 TEL. 042-597-5151 FAX. 042-597-0667